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Allgemeine Hinweise

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Sie haben jederzeit das Recht unentgeltlich Auskunft über Herkunft, Empfänger und Zweck Ihrer gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Sie haben außerdem ein Recht, die Berichtigung, Sperrung oder Löschung dieser Daten zu verlangen. Hierzu sowie zu weiteren Fragen zum Thema Datenschutz können Sie sich jederzeit unter der im Impressum angegebenen Adresse an uns wenden. Des Weiteren steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu.

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2. Allgemeine Hinweise und Pflichtinformationen

Datenschutz

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Widerruf Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung

Viele Datenverarbeitungsvorgänge sind nur mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung möglich. Sie können eine bereits erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung per E-Mail an uns. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.

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3. Datenerfassung auf unserer Website

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4. Analyse Tools und Werbung

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Aktuelle Forschung: Fieber

Aktueller Stand der Forschung zum Fieber

Von Prof. Dr. David Martin

Fieber birgt als evolutionär hoch konservierte Wirtsreaktion Vorteile für das Überleben und die Heilung. Fieber ist eine Komponente der Akute-Phase-Reaktion, einer komplexen physiologischen Reaktion als Antwort auf Erkrankungen und Verletzungen, die einen Zytokin-mediierten Anstieg der Körperkerntemperatur mit sich bringt, die Produktion von Akute-Phase-Proteinen anregt und verschiedene physiologische, endokrinologische und immunologische Effekte anstößt (2).

Obwohl eine erhöhte Körpertemperatur mit einem gesteigerten Energieverbrauch einhergeht (steigt die Körpertemperatur um 1 °C, erhöht sich der Grundumsatz bei Warmblütern um 10–12,5 % (3)), ist Fieber als wichtiger Mechanismus bei der körpereigenen Reaktion auf Verletzungen und Infektionen bei Fischen, Amphibien, Reptilien, Vögeln, Säugetieren und vielen Wirbellosen, bspw. Insekten, etabliert (4). Sogar wechselwarme Tiere suchen bei einer Infektion nach äußeren Wegen, um ihre Körpertemperatur zu erhöhen. Ihre Mortalität steigt, wenn sie daran gehindert werden (5).

Studien geben Hinweise für schädliche Auswirkungen fiebersenkender Maßnahmen bei Säugetieren und Menschen (1)(6)(7)(8)(9). Der protektive Effekt von Fieber gegenüber Krankheitserregern ist Folge einer variablen Kombination von thermischen Effekten (10) und der Steigerung der humoralen (11) und zellulären (12) Abwehr. Vom Standpunkt der Immunität und des Überlebens aus betrachtet, bietet Fieber – mit wenigen Ausnahmen (11) – einen adaptiven Vorteil (13).

Studien zu Malaria (8), Windpocken (7) und induzierten Rhinovirus-Infektionen (14) deuten darauf hin, dass sich die Rekonvaleszenz verzögert, wenn das Fieber gesenkt wird. Fieber ist mit einer geringeren Mortalität bei gramnegativer Bakteriämie assoziiert (15). Die Sterblichkeit ist bei hospitalisierten älteren Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (community aquired pneumonia) siebenmal geringer, wenn Fieber und Leukozytose auftreten (16).

Abgesehen davon, dass antipyretische Maßnahmen die Vorteile von Fieber unterdrücken, birgt die pharmakologische Senkung von Fieber eigene Risiken: Ein Review, das durch Vertreiber von Ibuprofen finanziert wurde (17), konnte nicht überzeugend widerlegen, dass Ibuprofen das Risiko für nekrotisierende Fasziitis, ausgelöst durch Bakterien aus der Gruppe der A-Streptokokken (GAS) nach Windpocken oder Herpes zoster, erhöht (18)(19)(20)(21). Bei Mäusen, die mit A-Streptokokken geimpft wurden, fanden sich größere Wundflächen sowie eine höhere Sterblichkeit, wenn sie Ibuprofen erhalten hatten (22).

Es gibt zunehmend Evidenz dafür, dass Ibuprofen bei Patienten mit Atemwegserkrankungen oder Pneumonie die Ausbildung eines Empyems und komplizierte Verläufe begünstigt und zwar sowohl im Kindes- (23)(24)(25)(26) als auch im Erwachsenenalter (27). Dies könnte eventuell durch eine Modifikation der Funktion von neutrophilen Granulozyten und Alveolarmakrophagen (Chemotaxis, Adhäsion, Aggregation, Degranulation (28)), die Inhibition der Prostaglandinsynthese und ggf. zusätzlich durch die Verschleierung subjektiver Symptome und die daraus folgende Verzögerung von Diagnose und Therapie, erklärt werden. Die Korrelation zwischen steigenden Verkaufszahlen von Medikamenten für Kinder, die auf Ibuprofen basieren, und komplizierten Pneumonien in Frankreich könnte darauf hinweisen (24), wenngleich eine Kausalität in beide Richtungen denkbar ist.

Weitere Risiken, die mit der Anwendung von Antipyretika assoziiert sind, umfassen systemische Reaktionen, Asthma (im Speziellen bei Paracetamol (29)(30)(31)(32)), gastrointestinale Komplikationen und Appetitlosigkeit (33), Leukopenie (bei Ibuprofen) (34), Schädigung der Leber (Paracetamol) (35), Überdosierung (Paracetamol) (35) und, wenn auch sehr selten, Anaphylaxie (36)(37) (wobei die anaphylaktische Reaktion teils durch andere Substanzen wie Mannitol induziert sein könnte (38)).

Die Unterdrückung der Symptome der Akute-Phase-Reaktion und die schwach euphorisierende Wirkung von Antipyretika führen zu vermehrter Interaktion mit anderen Menschen und einer gesteigerten und verlängerten Freisetzung von Viren (Shedding), wie durch Studien am Menschen (39) und im Tierversuch an Frettchen (40) bestätigt wurde. Auch ein rezent entwickeltes mathematisches Modell weist darauf hin, dass Übertragungsrisiko und Mortalität durch die Einnahme von Antipyretika gesteigert werden (41). Wird außerdem berücksichtigt, dass die akzidentelle Überdosierung von Paracetamol in den USA mehr als 100 Tote pro Jahr fordert (35), drängt sich die Frage auf, wie viele Leben gerettet hätten werden können, wenn Wissenschaftler eine positive Einstellung zu Fieber bereits früher verbreitet hätten…

Literatur

1.         El-Radhi ASM. Why is the evidence not affecting the practice of fever management? Arch Dis Child. November 2008;93(11):918–20.

2.         Mackowiak PA. Concepts of fever. Arch Intern Med. 1998;158(17):1870–81.

3.         Kluger MJ. Phylogeny of fever. In: Federation Proceedings [Internet]. 1979 [zitiert 15. Februar 2016]. S. 30–34. Verfügbar unter: http://europepmc.org/abstract/med/759235

4.         Blatteis CM. Fever: is it beneficial? Yale J Biol Med. 1986;59(2):107–16.

5.         Bernheim HA, Kluger MJ. Fever: effect of drug-induced antipyresis on survival. Science. 16. Juli 1976;193(4249):237–9.

6.         Eyers S, Weatherall M, Shirtcliffe P, Perrin K, Beasley R. The effect on mortality of antipyretics in the treatment of influenza infection: systematic review and meta-analyis. J R Soc Med. 1. Oktober 2010;103(10):403–11.

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8.         Brandts CH, Ndjave M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on parasite clearance time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet. 1997;350(9079):704–9.

9.         Schulman CI, Namias N, Doherty J, Manning RJ, Li P, Li P, u. a. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect. 2005;6(4):369–75.

10.       Mackowiak PA. Direct effects of hyperthermia on pathogenic microorganisms: Teleologic implications with regard to fever. Rev Infect Dis. 1. Januar 1980;3(3):508–20.

11.       Mackowiak PA, Marling C. Hyperthermic enhancement of serum antimicrobial activity: mechanism by which fever might exert a beneficial effect on the outcome of gram-negative sepsis. Infect Immun. Januar 1983;39(1):38–42.

12.       Appenheimer MM, Chen Q, Girard RA, Wang WC, Evans SS. Impact of fever-range thermal stress on lymphocyte-endothelial adhesion and lymphocyte trafficking. Immunol Invest. 2005;34(3):295–323.

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14.       Plaisance KI, Kudaravalli S, Wasserman SS, Levine MM, Mackowiak PA. Effect of antipyretic therapy on the duration of illness in experimental influenza A, Shigella sonnei, and Rickettsia rickettsii infections. Pharmacotherapy. Dezember 2000;20(12):1417–22.

15.       Bryant RE, Hood AF, Hood CE, Koenig MG. Factors affecting mortality of gram-negative rod bacteremia. Arch Intern Med. Januar 1971;127(1):120–8.

16.       Ahkee S, Srinath L, Ramirez J. Community-acquired pneumonia in the elderly: association of mortality with lack of fever and leukocytosis. South Med J. März 1997;90(3):296–8.

17.       Southey ER, Soares-Weiser K, Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin. 2009;25(9):2207–2222.

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Teilnehmende Krankenkassen der Integrierten Versorgung

Folgende Krankenkassen nehmen am Vertrag zur Integrierten Versorung teil:

Erstattung Anthroposophische Arzneimittel

Erstattung der Anthroposophischen Arzneimittel

Seit 2004 werden die Kosten für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr bezahlt. Damit werden die Kosten für den Großteil der Anthroposophischen, homöopathischen und phytotherapeutischen Arzneimittel nicht mehr von den Krankenkassen übernommen.

Ausnahme von dieser Einschränkung der Erstattungsfähigkeit waren bis vor kurzem Kinder unter 12 Jahre bzw. Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr: Bei ihnen war es weiterhin möglich, nicht-verschreibungspflichtige (auch anthroposophische) Arzneimittel auf Kassenrezept zu verordnen. Am 1. April 2009 ist allerdings eine Neufassung der Arzneimittelrichtlinie (AMR) in Kraft getreten, die die Verordnungsfähigkeit für Kinder bis 12 Jahre und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre einschränkt. Das bedeutet aber nicht, dass diese Arzneimittel bei Kindern bis 12 und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre grundsätzlich nicht mehr von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden - sie werden nur nicht mehr erstattet, wenn sie mit bestimmten Indikationen verordnet wurden.

Mehr Gestaltungsspielräume für die Krankenkassen

Inzwischen hat der Gesetzgeber die Spielräume zur Erstattung für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wenigstens etwas erweitert: Zum einen haben Versicherte seit der Gesundheitsreform von 2007 die Möglichkeit, eine Kostenübernahme für die nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu wählen. Denn die Krankenkassen dürfen seitdem entsprechende Wahltarife anbieten: Gegen die Zahlung einer Zusatzprämie können die Versicherten die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen - also auch der Anthroposophischen Medizin - in ihren Versicherungsschutz einschließen. Entsprechende Verträge können bei verschiedenen Krankenkassen abgeschlossen werden. Allerdings sollte jeder Versicherte prüfen, ob ein solches Angebot zu den individuellen Bedürfnissen passt.

Zum anderen ist es seit 2012 mit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes möglich, dass die Krankenkassen ihren Versicherten die Kosten für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin, der Homöopathie und der Phytotherapie als so genannte "Satzungsleistungen" (das heißt, dass in der Satzung der Krankenkasse festgelegt ist, dass diese Kosten - bis zu einem bestimmten Betrag - übernommen werden) erstatten dürfen. Patienten sollten prüfen, ob "ihre" Krankenkasse diese Gestaltungsspielräume, die der Gesetzgeber 2012 geschaffen hatte, nutzt.

Ausnahme: schwerwiegende Krankheitsbilder

Eine weitere Ausnahme gilt für rund 30 schwerwiegende oder lebensbedrohende Krankheitsbilder - zusammengefasst in der so genannten "OTC-Liste": Bei diesen Erkrankungen, bei denen die Schulmedizin bestimmte, nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel einsetzt, können auch Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin und der Homöopathie erstattet werden: Diese nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind dann erstattungsfähig, wenn sie für die in der Arzneimittelrichtlinie genannten Indikationen einschließlich der Anwendungsvoraussetzungen als Therapiestandard in der Anthroposophischen Medizin bzw. der Homöopathie gelten (Arzneimittelrichtlinie, Anlage I). In der Praxis bedeutet das: Treffen auf den Patienten eine Diagnose aus diesen Indikationsgebieten und die in der Arzneimittelrichtlinie genannten Anwendungsvoraussetzungen zu, kann bei schwerwiegenden Erkrankungen jedes dafür in der Anthroposophischen und Homöopathischen Medizin als Standardmittel gebräuchliche Arzneimittel verordnet werden.

Zur Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln in der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt eine Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vor. Diese Richtlinie  verweist auch auf anthroposophische Arzneimittel, die bei schwerwiegenden Krankheitsbildern eingesetzt werden und damit von den Gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet werden können – aber nicht müssen. Die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) hat eine Liste erstattungsfähiger anthroposophischer Arzneimittel erstellt: http://www.gaed.de/amr-liste.html

Erstattung bei schwerwiegender Indikation am Beispiel der Mistel

Seit dem 21. Juni 2012 ist die Anthroposophische Misteltherapie in der adjuvanten (unterstützenden) Behandlung nicht mehr zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig. Zu diesem Datum wurde der entsprechende Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Änderung der Arzneimittelrichtlinie (§ 12 Abs. 6) im Bundesanzeiger veröffentlicht und konnte damit in Kraft treten. Zwar betrifft die Einschränkung der Erstattung "nur" die adjuvante Behandlung, denn bei einer palliativen Therapie wird die Mistel weiterhin von den Krankenkassen übernommen. Das ist allerdings für die Patienten ein schwacher Trost: Wird die Mistel doch von vielen gerade eingesetzt, um einem Rückfall (Rezidiv) oder der Ausbreitung des Tumors zu verhindern, damit es eben nicht zur palliativen Situation kommt. In der palliativen Therapie (das heißt bei einer metastasierten und nicht operablen Tumorerkrankung) sind Mistelpräparate nach wie vor ungefährdet kassenärztlich verordnungsfähig. Das bedeutet, dass Krebs-Patientinnen und -Patienten die Behandlung mit Anthroposophischen Mistelpräparaten in der adjuvanten Situation selber bezahlen müssen. Wichtig: Diese Präparate sind für die adjuvante Behandlung weiterhin zugelassen - auch wenn sie nun nicht mehr erstattet werden können.

Die Veröffentlichung im Bundesanzeiger setzt einen vorläufigen Schlusspunkt unter eine jahrelange rechtliche Auseinandersetzung um die Erstattungsfähigkeit der Misteltherapie zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses basierte auf einem Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) vom Mai 2011 (Az.: B 6 KA 25/10 R), bei dem es nicht um die Misteltherapie in toto gegangen war, sondern um die Frage, ob das Bundesgesundheitsministerium (BMG) inhaltlich Einfluss auf die Arzneimittelrichtlinie ausüben dürfe. Das oberste Sozialgericht hatte dazu entschieden, dass der G-BA das Recht habe, die Erstattung der Mistel durch die GKV auf die palliative Behandlung zu begrenzen. Diese Begrenzung ist durch die Änderung der Arzneimittelrichtlinie (Anlage I, OTC-Übersicht) am 21. Juni 2012 wirksam geworden.

Ein Merkblatt zur Anwendung und Kostenübernahme der anthroposophischen Misteltherapie in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei Tumorerkrankungen finden Sie » hier

Palliativmedizin statt Sterbehilfe

Beitrag von Dr. med. Matthias Girke und Prof. Dr. med. Christof Müller-Busch

Umfragen zur aktiven Sterbehilfe der Meinungsforschungsinstitute TNS Emnid und Forsa in den vergangenen Jahren zeigen, dass zwischen 35 und 74 Prozent der Befragten eine aktive Sterbehilfe befürworten. Dabei ist der Anteil der Befürworter deutlich geringer, wenn eine gute Schmerztherapie, palliativmedizinische Versorgung und psychosoziale Betreuung gewährleistet ist. Für die Menschen steht also bei einer nicht heilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankung nicht die Verlängerung der Überlebenszeit um jeden Preis, sondern die Lebensqualität und das Befinden während der Behandlung im Vordergrund. Allerdings wissen nach einer Befragung von TNS Emnid lediglich drei Prozent der Deutschen, was Palliativmedizin ist.

Die Umfrageergebnisse weisen auf zwei Probleme hin: Zum einen ist das Wissen in der Bevölkerung über die Sterbebegleitung der Palliativmedizin und Hospizbetreuung verhältnismäßig gering. Zum anderen stammen Einschätzungen und Argumente gesunder Menschen zum Lebenswert oder Lebensunwert einer zum Tod führenden Erkrankung immer einer nicht selbstgelebten eigenen Erfahrung, sondern allenfalls dem Erleben einer solchen Phase bei anderen Menschen. So wird häufig das Schreckensszenario eines schmerzgequälten Patienten in der Endphase einer Erkrankung als Motiv für aktive Sterbehilfe angeführt.

Die Erfahrungen in der Palliativbetreuung schwerkranker Menschen zeigen jedoch, dass es trotz starker Einschränkungen und krankheitsbedingten Behinderungen auch Lebensqualität geben kann. Oft wird die Frage nach Freudens- und Glücksmomenten während der Krankheit mit ja beantwortet. Der Wert und Sinn der letzten Lebensphase wird nicht zwangsläufig durch Krankheitssymptome und Behinderungen eingeschränkt, sondern kann durch eine fachkundige Begleitung gefördert werden. Denn der Wunsch nach aktiver Sterbehilfe entsteht nicht aufgrund unbezwingbarer Symptome, sondern wegen Hoffnungslosigkeit und Sinnverlust. Palliativmedizin und Hospizbetreuung haben ihre Aufgabe nicht nur in der Symptomkontrolle für eine erträglichere, aber doch als aussichts- oder sinnlos empfundene verbleibende Lebenszeit sondern sie sind eine praktische Alternative. Statt aktiver Sterbehilfe bieten Palliativmedizin und Hospizbetreuung eine menschliche und an den Werten des Patienten orientierte Sterbegleitung, die ihn in seiner Erkrankung als Individuum, aber auch als zukünftiges Wesen begreift.

Es ist ein besonderes Anliegen der Anthroposophischen Medizin, deren Schwerpunkt unter anderem in der Behandlung von Menschen mit fortgeschrittenen onkologischen Erkrankungen liegt, integrative Therapiekonzepte anzubieten. Neben dem Einsatz von Arzneimitteln werden künstlerische Therapien, Heileurythmie oder die Gesprächstherapie einbezogen, um diese Lebensphase würdig und sinnbestimmt zu begleiten. Im Rahmen einer Schmerztherapie oder bei der Behandlung einer Angstsymptomatik eines Patienten muss darauf geachtet werden, dass sein zur Selbstbestimmung fähiges Bewusstsein nicht eingeschränkt wird. Bei Unruhezuständen und Ängsten können Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin zu einer wertvollen Hilfe werden. Auch das oft als belastend erlebte Müdigkeits- und Erschöpfungssyndrom kann durch anthroposophische Arzneimittel gelindert werden. Die Studienlage zur Misteltherapie verweist auf eine entsprechende Wirksamkeit.

Ein wesentliches Element in der Palliativ- und Hospizbetreuung ist die Anthroposophische Krankenpflege. Äußere Anwendungen können Beschwerden lindern und zu wohltuenden Erfahrungen führen. Auch ist die Förderung eines Tag-Nacht-Rhythmus und eine dem Patienten entsprechende Tagesgliederung ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Diese hebt sich positiv von der durchgehende Sedation ab, den diese führt oftmals zu einem müden und eingeschränkten Bewusstsein während des Tages und einem flachen Schlaf. Neben der Begleitung durch die Krankenpflege hilft auch eine besondere Therapieform der Anthroposophischen Medizin, die Rhythmische Massage. Vieles kann durch dieses Verfahren an Spannungslösung und Besserung der Befindlichkeit erreicht werden.

Die künstlerischen Therapien (Musiktherapie, Maltherapie, Sprachtherapie) können Beschwerden verringern und der Sinnfindung dienen. Der Patient ist dabei kein passiver Therapieempfänger, sondern kann nach seinen Möglichkeiten aktiv in den therapeutischen Prozess einbezogen werden. Die positive Wirkung einer Musiktherapie ist tägliche Erfahrung. Beeindruckend sind immer wieder die von Patienten in dieser Lebensphase gemalten Bilder. Aus der Abstraktheit intellektueller Auseinandersetzung gelöst, können hier wesentliche Fragen in der Auseinandersetzung mit dieser Lebensphase und ihren Perspektiven umgesetzt werden. Bilder von Patienten, die vor ihrem Sterben gemalt worden sind, sprechen eine eindrückliche Sprache, die Wesentliches von dem sterbenden Menschen offenbart. In der gesprächsorientierten Begleitung können Aspekte der eigenen Biographie aufgegriffen werden. Die innere Reife des sich auf den Abschied vorbereitenden Menschen ist ein beeindruckendes Erlebnis, gleichermaßen für den Betreuenden und den Patienten, der die Erfahrung machen kann, auch in dieser Situation für andere Menschen wichtig zu sein.

Die Forderung nach Liberalisierung von bestimmten Formen der aktiven Sterbehilfe ist ein Hilferuf gegenüber dem als unveränderlich angenommene Leiden. Sie ist aber auch eine unzureichende Reaktion darauf, dass die Fragen nach dem Sinn von Kranksein, Leiden, Sterben und Tod nicht enttabuisiert und von einem umfassenden Menschenverständnis getragen werden. Eine gesetzliche Regelung der aktiven Sterbehilfe durch den Arzt ist keine angemessene Antwort im Umgang mit sterbenskranken Menschen. Die Antwort kann nur die Überwindung der bestehenden Inkompetenz durch Professionalisierung in der Begleitung schwerkranker Patienten sein. Dabei muss sich auch die Medizin im Angesicht der Grenzsituation einer menschlichen Biographie in der Sterbephase um ein Menschenverständnis bemühen, das die Transzendenz des menschlichen Wesens einbezieht. Die gegenwärtige Diskussion zur aktiven Sterbehilfe sollte nicht unreflektiert in den Pragmatismus eines Sterbehilfegesetzes abgleiten, sondern zur Enttabuisierung des menschlichen Sterbens und zu einem erweiterten Menschenverständnis führen.